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某省医疗机构不良执业行为记分管理办法(PPT 36页)_图文

发布时间:

吉林省医疗机构不良执业行为 记分管理办法
新华医院 曹玉凤

医疗机构不良行为定义
医疗机构不良执业行为,指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、 ? 法规、规章、标准、规定、制度和诊疗常规等规范的行为。

记分办法
第四条 根据医疗机构不良执业行为的情形,每次记分的分值依次设定为1分、2分、 4分、6分、12分,共五个档次。

记分应用
校验期为 1 年的医疗机构不良执业行为记分累积≥12 分,校验期为 3 年的医疗机构不 良执业行为3年记分累积≥36分,校验时应给予1至6个月的暂缓校验期。

我们医院相应制定责任追究制度
医院各管理委员会每年要对全院医务人员不少于 1 次的不良执业行为检查 (在每季度会议进行公布);每月进行反馈。

执业医师的周期考核
不良执业行为记分将作为医师周期考核的重要依据,其与行政处罚不能相 互代替。

? 再见

?

谢谢

按疾病诊断分组
新华医院 曹玉凤

1: DRGs的概念与用途 2: DRGs应用于医疗付费 3: 我院如何开展DRGs工作
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目录

一、DRGs的概念与用途

概念
DRGs(Diagnosis Related Groups,DRGs) 译作“按疾病诊断相关分组”,即根据年龄、疾 病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重 程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组进行 管理的体系。
DRGs-PPS(……Prospective Payment System)为“按疾病诊断相关分组预付费制”, 即对各DRGs诊断组制定支付标准,预付医疗费用 的管理机制。

? 其基本逻辑是:同类型疾病的服务强度和复杂程 度相近,因而被认为成本相近,所以,付费的额 度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费” 思想的起源。 19世纪70年代,DRGs开始在美国 应用于医疗付费,并陆续被其他国家引进。目前 ,世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医 疗费用。

? 2004年.启动了北京市社会医疗保险付费机制的课 题研究工作。北京大学医学部课题组侧重于DRGPPS分组器研究,北京市医院管理协会则侧重于 临床路径研究。北京大学医学部课题组首先在12 家医院摘录70万份病历,并开发了DRG分组器软 件与DRGs-PPS管理模型;2005年6月,完成四 版ICD-9(CM -3)、ICD-10临床版的修订。
? 2006年底,项目组研发了北京地区病历首页定义 、首页附页及ICD-9、ICD-10临床版,并经过世 界卫生组织国际疾病分类中心北京协和医院分中 心的专家论证,规范北京市病案信息标准,为 DRGs开发工作奠定基础。

分类原则
临床经验与统计验证相结合,临床专家、统计 学者及计算机工程专家共同参与。

DRG系统分类流程
首页

DRG分类流程
2010年8月5日

ICD-10诊断分类 分为25MDC

ICD-9手术

ICD-9操作 没有手术和操作

年龄/严重并发症/并发症

DRG手术组

DRG操作组

DRG内科组

15

BJ-DRGs的命名及其含义

诊断相关组-预付款制度(DRGs-PPS)
DRGs-PPS控制费用的基本原理

? DRG-PPS以“每次住院”为定价单元,原则上同 一DRG组内的病种价格相同。
? 总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率

根据本地区社会经济 发展状况或者医疗保 险费用情况确定

每一DRG的例均费用 与总例均费用之比

以总体例均费 用表示费率

特点与优势
? DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性,同时考 虑医疗需要和医疗资源的使用强度,因此被认 为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。
? DRGs的应用: 医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价

二、 DRGs应用于医疗付费

? DRGs能根据病人不同病种、不同病情、不同医 疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量,它 能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入 的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中 ,按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费 用的依据,可使医院在提供医疗服务前即预知资 源消耗的最高限额,由此医院必须将耗费水平控 制在该DRGs支付标准以内方有盈余,否则就亏 损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点,从 而调动医院积极性,在提供服务过程中,挖潜节 支、提高诊断率、缩短住院天数,从而提高效率 ,保证质量。

? DRGS综合考虑了反映病例特征的因素,如患者 的主要诊断,次要诊断;主要手术,重要的并发 症和合并症等。年龄,性别,新生儿体重;昏迷 时间;是否死亡等。并根据各因素权重,病情严 重程度和医疗服务强度对每个DRGS分别制定平 均价格, 社会保险中心一次性向医疗机构支付所 制定价格的费用,超出费用5%的部分医保中心承 担80%,医院承担20%,超出5%-10%部分医保 和医院各承担50%。超出10%以上由医院全额承 担。

DRG在费用预算方面的应用

DRG

DRG描 述

E01A 胸 部 大 手 术 有 极 重 度 合 并 症 (伴 随 病 )

E01B 胸 部 大 手 术 无 极 重 度 合 并 症 (伴 随 病 )

E61A 肺 栓 塞 有 极 重 度 或 严 重 合 并 症

E61B 肺 栓 塞 无 极 重 度 或 严 重 合 并 症

E62A 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 有 极 重 度 合 并 症

E62B 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 有 严 重 或 中 度 合 并 症

E62C 呼 吸 道 感 染 或 者 炎 症 无 合 并 症

E66B 大 的 胸 外 伤 年 龄 大 于 69 或 有 合 并 症

E66C 大 的 胸 外 伤 年 龄 小 于 70 无 合 并 症

E67A 呼 吸 道 体 征 和 症 状 有 极 重 度 或 严 重 合 并 症

E67B 呼 吸 道 体 征 和 症 状 无 极 重 度 或 严 重 合 并 症

权重

费用总额

3.3800

51659.82

1.9726

30148.34

2.2658

34631.04

1.2559

19195.12

2.1672

33123.81

1.1243

17184.33

0.3220

4922.09

1.5208

23243.83

0.2303

3520.64

1.2586

19235.84

0.4609

7044.34

医疗费用管理
? DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险 的分担。
? 实现了真正意义上的“总量控制”,并激励医院 自觉地进行“结构调整”;
? 有效控制费用的过快增长,明显缩短住院时间。

五、我院如何开展DRGs工作

我院对于DRGS付费项目的工作策略
? 建立病历首页信息报告制度和信息采集平台. ? 通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信
息传输,确保数据质量;
? 组织学习掌握DRGs付费制度以及ICD-10疾病编码和 ICD-9手术操作编码。因为ICD-10和ICD-9-CM-3是 制定DRGs的基础,也是决定支付DRGs组别费用的 依据。

医院的工作策略
? 改善医院的信息系统 ? 保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都
写入病案首页。 ? 重视医院内诊断和操作的编码工作。 ? 信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改
造,保证编码数据准确高效传输。

费用消化系统常见病例统计分析
? 非营利性二级甲等医院2010-2011年消化系统常 见病种阑尾炎、疝、胆囊胆道胰腺疾病的出院病 人的病案资料。剔除住院天数小于1天或大于 100天的病例,过滤后有效病例为1196例。 根据病种ICD-10编码,将病例分为三个类别 ,分别是阑尾炎k35.001-k38.9、疝k40.001k46.905、胆囊胆道胰腺疾病k80.001-k87.9。 住院病人病案首页共有82项指标,其中可作为 分类指标的有30项。选择与消化系统常见病种住 院费用关系密切的四项指标进行分组,分别是 ICD-10编码、是否手术、有无合并症、性别等。

? 根据DRGs理论和临床专家经验,每个疾病类别分为 6个疾病诊断相关组,分别是无手术无合并症、无手
术有合并症、有手术无合并症男性、有手术无合并症 女性、有手术有合并症男性、有手术有合并症女性。
阑尾炎
ICD-10疾病编码K35.001-K38.9 无手术,无合并症统计病例数79例 住院费用为1891元。 无手术,有合并症病例数61例 住院总费用为2244元 有手术,无合并症,男性,病例数为603例 总费用为5036元

? 有手术,无合并症,女性,病例数301 住院总费用4969元 有手术,有合并症,男性,218例 住院总费用5276元 有手术,有合并症,女性,131例 住院总费用为5857元。
? 因为女性需与盆腔炎、附件炎鉴别,辅助检查费 增加,故费用较男性为高。但有手术、无合并症 组性别差异不明显。

?疝
K40.001-K46.905 无手术,无合并症,2例 住院总费用2863元。 无手术,有合并症,2例 住院总费用4064元。 有手术,无合并症,男性,296例 住院总费用为4715元 有手术,无合并症,女性,17例 住院总费用为4275元。 有手术,有合并症,男性,48例 住院总费用为5487元

? 有手术,有合并症,女性,5例 住院总费用为9585元。 有手术、有合并症女性费用明显高于男性是因为 女性好发股疝,易嵌顿发生肠坏死。

? 胆囊、胆道和胰腺疾病
K80.001-K87.9 无手术,无合并症,47例 住院总费用2802元 无手术,有合并症,205例 住院总费用4611元 有手术,无合并症,男性,30例 住院总费用10438元。 有手术,无合并症,女性,77例 住院总费用8548元。 有手术,有合并症,男性,30例 住院总费用为11210元

? 有手术,有合并症,女性,44例 住院总费用为11357元。
? 从以上数据分析我们看出同一疾病类别,不同疾 病诊断相关分组平均费用相差3-4倍。体现出疾病 严重程度及病情复杂性以及年里性别对住院费用 的影响。临床常见严重并发症对住院费用影响巨 大。

病案首页主要诊断的选择及编码原则
? 主要诊断选择原则 选择危害最大、损伤最重的疾病为主要诊断; 选择医疗资源消耗最多、花费最大的疾病为主要 诊断; 选择住院时间最长的疾病为主要诊断; 选择急性疾病为主要诊断; 选择传染性疾病为主要诊断; 选择损伤和中毒疾病为主要诊断; 选择已确诊的疾病为主要诊断; 选择已经治疗的疾病为主要诊断; 选择合并诊断的编码疾病。

? 病案首页(第一诊断)填写原则 本科疾病在前,他科疾病在后; 主要疾病在前,次要疾病在后; 原发疾病在前,继发疾病在后; 急性疾病在前,慢性疾病在后; 后遗症在前,原手术或疾病史在后; 危机患者生命的疾病在前,其他疾病在后; 花费医疗时间多的病在前,少的在后。

谢 谢!
新华医院

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39、把生活中的每一天,都当作生命 中的最 后一天 。

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40、机不可失,时不再来。

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41、就算全世界都否定我,还有我自 己相信 我。

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42、不为模糊不清的未来担忧,只为 清清楚 楚的现 在努力 。

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43、付出才会杰出。

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44、成功不是凭梦想和希望,而是凭 努力和 实践。

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45、成功这件事,自己才是老板!

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46、暗自伤心,不如立即行动。

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47、勤奋是你生命的密码,能译出你 一部壮 丽的史 诗。

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48、随随便便浪费的时间,再也不能 赢回来 。

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49、不要轻易用过去来衡量生活的幸 与不幸 !每个 人的生 命都是 可以绽 放美丽 的,只 要你珍 惜。

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50、给自己定目标,一年,两年,五 年,也 许你出 生不如 别人好 ,通过 努力, 往往可 以改变 %的命 运。破 罐子破 摔只能 和懦弱 做朋友 。

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51、当眼泪流尽的时候,留下的应该 是坚强 。

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52、上天完全是为了坚强你的意志, 才在道 路上设 下重重 的障碍 。

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53、没有播种,何来收获;没有辛苦 ,何来 成功; 没有磨 难,何 来荣耀 ;没有 挫折, 何来辉 煌。

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54、只要路是对的,就不怕路远。

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55、生命对某些人来说是美丽的,这 些人的 一生都 为某个 目标而 奋斗。

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56、浪花总是着扬帆者的路开放的。

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74、失败是什么?没有什么,只是更 走近成 功一步 ;成功 是什么 ?就是 走过了 所有通 向失败 的路, 只剩下 一条路 ,那就 是成功 的路。

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75、要改变命运,首先改变自己。

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76、我们若已接受最坏的,就再没有 什么损 失。

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77、在生活中,我跌倒过。我在嘲笑 声中站 起来, 虽然衣 服脏了 ,但那 是暂时 的,它 可以洗 净。

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78、没有压力的生活就会空虚;没有 压力的 青春就 会枯萎 ;没有 压力的 生命就 会黯淡 。

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79、人生就像一杯没有加糖的咖啡, 喝起来 是苦涩 的,回 味起来 却有久 久不会 退去的 余香。

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80、最困难的时候,就是距离成功不 远了。

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81、知道自己要干什么,夜深人静, 问问自 己,将 来的打 算,并 朝着那 个方向 去实现 。而不 是无所 事事和 做一些 无谓的 事。

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82、出路出路,走出去了,总是会有 路的。 困难苦 难,困 在家里 就是难 。

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83、人生最大的喜悦是每个人都说你 做不到 ,你却 完成它 了!

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84、勇士搏出惊涛骇流而不沉沦,懦 夫在风 平浪静 也会溺 水。

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85、生活不是林黛玉,不会因为忧伤 而风情 万种。

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86、唯有行动才能改造命运。

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87、即使行动导致错误,却也带来了 学习与 成长; 不行动 则是停 滞与萎 缩。

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88、光说不干,事事落空;又说又干 ,马到 成功。

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89、对于每一个不利条件,都会存在 与之相 对应的 有利条 件。

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90、人的潜能是一座无法估量的丰富 的矿藏 ,只等 着我们 去挖掘 。

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91、要成功,不要与马赛跑,要骑在 马上, 马上成 功。

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2、虚心使人进步,骄傲使人落后。

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3、谦虚是学习的朋友,自满是学习的 敌人。

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4、若要精,人前听。

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5、喜欢吹嘘的人犹如一面大鼓,响声 大腹中 空。

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6、强中更有强中手,莫向人前自夸口 。

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7、请教别人不折本,舌头打个滚。

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8、人唯虚,始能知人。 满招损,谦受益。 满必溢,骄必败。




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