当前位置: 首页 > >

朝阳区医保中心第二季度定点医疗机构

发布时间:

朝阳区医保中心第二季度定点医疗机构 朝阳区医保中心第二季度定点医疗机构 监督检查问题反馈及重点政策通知 监督检查问题反馈及重点政策通知 问题反馈
第一部分: 第一部分:问题反馈 朝阳区医保中心监督检查及费用监察部在 2009 年第二季度 共对辖区内定点医疗机构检查 101 次,其中三级医院 6 家,二级 医院 2 家,一级 57 家,社区卫生服务站 31 家,门诊部 4 家,药 店 1 家。检查按照年初制定的《朝阳区医疗保险定点医疗机构百 分制考核实施细则》标准进行,现将我中心日常检查及审核中发 现的问题分析如下。 一、住院就医管理方面:
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1

合 理 用 药 治 疗 查 检 理

合 理 收 费

合 历 及 手 册 管 理



检查有住院病人定点医疗机构 48 家。住院就医管理方面 主要从合理用药、合理检查治疗、合理收费、病历及手册管理四 方面进行。在合理用药方面有 27 家医疗机构出现违规,占所查 医疗机构的 56.3%;合理收费方面有 21 家医疗机构出现违规,

1

占所查医疗机构的 43.8%;合理检查治疗方面有 13 家医疗机构 出现违规,占所查医疗机构的 27.1%;病历及手册管理方面有 11 家医疗机构出现违规,占所查医疗机构的 22.9%。 1、合理用药方面:
35 30 30 25 20 15 10 5 0 9

问题主要体现在超限 级、超说明书、适应症、
1 2

超量用药及医嘱与实际用 药不相符。如:头孢唑嘛 用于预防用药、头孢呋辛

2

医 嘱 限 与 病 历 记 录 不 相 符 适 应 药 、 用 书 量 明 超 说 、 超 症 、 级

超 医 嘱 与 药 品

医 嘱 与 实 际 清 用 单 药 名 不 称 相 不 一 符

钠超说明书用量、医嘱为 “丹参酮” 收费及实际用 , 药为“丹参酮ⅡA”等。根 据《北京市基本医疗保险 和工伤保险药品目录》规 定,要严格按照国家食品



1

药品监督管理局对药品规定的适应症范围使用目录内药品。 超出 药品说明书范围的用法、用量及适应症用药,不纳入医疗保险基 金支付范围。此类问题不属于医疗技术问题,主要是医务人员不 了解自己的医疗行为是否符合医保相关规定, 建议定点医疗机构 医保办公室加强对医务人员医保基础政策的培训, 以便医务人员 的医疗行为符合医保相关规定。 2、合理检查治疗方面:

2

14 12 12 10 8 6 6 4 2 0

在检查治疗方面, 不合理 的检查治疗项目最为突出, 例
1 2

如:化验检查项目“CEA”正 常, 但在其它化验检查打包收

1

1

医 嘱 与 病 历 记 录 不 相 符 存 留 未 单 告

报 理 记 记 录 录 不 相 , 符 或 与 病 情
2

护 查 、 治 不 齐 项 目 不 合 理 疗



费中重复检查此项。 另外还存 在医嘱与病历记录不相符的 问题如 24 小时动态心电图有 医嘱, 患者未做相关检查而医 嘱未取消,病程无相关记录。

报告记录不留存、 护理记录不齐或与病情记录不相符等问题容易 在医患纠纷中为医院带来不利, 建议各医疗机构对本单位检查治 疗的合理性认真分析,深入考核病历质量,在提高诊疗水平的同 时,避免自身医患纠纷,做好自我保护,同时还要细化管理,更 好的为参保人服务。 3、合理收费方面:
2 20 1 10 2 1

为追求利益最大化, 医疗机构在多收费和挂靠
1 2

其它项目收费方面出现较 多的违规行为, 例如有些医 院在 “CT” 检查项目中按部

1 0

多 挂 收 靠 费 它 收 其

自 超 立 三 收 日 费 项 费 目 项 目 者 帐 结

分 违 解 反 费 用 者 门 相 关 规 定 部 价 物

位收费, “肾动脉支架植入 术”按“大血管球囊扩张+

3

支架植入术”挂靠收费。在物价规定中“CT”收费是按人次收费; 关于“大血管球囊扩张+支架植入术”医保基金界定的支付范围 是:凡定点医疗机构为参保人员进行主动脉、颈总动脉、锁骨下 动脉、髂总动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉和髂总静脉大 血管球囊扩张+支架植入治疗的,按“大血管球囊扩张+支架植 入术”收费, “肾动脉支架植入术”不在此收费范围内。望各医 疗机构借鉴其它医疗机构的前车之鉴, 多部门联合对本单位物价 收费情况开展自查,保障参保人的利益,确保医保基金的安全。 4、病历及手册管理方面:
14 12 10 8 6 4 2 0 5 2 13

1 2

历 史 信 病 息 人 未 登 记 或 手 漏 册 登 者 者 存 留 未 院

在 冒 名 住 院

未 外 建 病 调 历 院 而 病 故 历 者 不 提 提 供 供 者 ; 有
4

未 提 程 供 病 历 未 单 不 者 及 时 符 全 或 与 相 齐 清 录 不 记

病 费 协 议 全 者 签 或 签 病 署 情 不 未 书







主要问题出现在住院病人历史信息未登记或漏登记, 此种现象易 造成费用分解错误,或起付线扣除错误,所以要求各医疗机构要 及时对历史信息进行登记。另外有些在院病人未留存《北京市医 疗保险手册》 (以下简称《手册》,根据京医保发〔2004〕11 号 ) 文件要求定点医疗机构为参保人员办理住院登记时,应收取、留
4

存参保人员的《手册》 ,办理出院结算手续后再将《手册》返还 参保人员。 在院病人不留存 《手册》 首先不利于历史信息的登记, 其次不利于身份的识别, 还可能会造成参保人员到其他医院就诊 发生重复的门诊或住院费用。 各医疗机构医保办公室要对此项工 作有高度敏感性,对职能科室强调此项工作的重要性。 二、门诊就医管理方面:
25 0

检查中对 85 家医疗机 构进行门诊就医考核。在门
1

20 0

15 0

诊就医管理方面主要从综 合管理、处方书写、物价收

10 0

50

0

综 合 管 理 情 况 况 情 写 方 书 处

物 价 收 费 情 况 况 统 情 系 息

信 名 制 就 医 情 况

实 其 他 不 符 合 医 保 规 定

费、 信息系统、 实名制就医、 其他不符合医保规定六方 面进行。在综合管理方面有 5 家医疗机构出现违规,占 所查医疗机构的 6%; 处方书

写方面有 50 家医疗机构出现违规,占所查医疗机构的 58.8%; 物价收费方面有 1 家医疗机构出现违规,占所查医疗机构的 1%; 信息系统方面有 44 家医疗机构出现违规,占所查医疗机构的 51.8%;实名制就医方面有 5 家医疗机构出现违规,占所查医疗 机构的 5.9%;其他不符合医保各项政策规定方面有 11 家医疗机 构出现违规,占所查医疗机构的 12.9%。

5

1、综合管理方面: 今年我中心要求各定点医疗机构加强对医务人员医疗保险 政策法规的宣传及培训,建立定期培训的机制,为做好医保工作 打下基础。目的在于使医务人员更好的掌握医保政策、执行医保 政策、向参保人宣传医保政策。在日常检查工作中仍有个别医疗 机构没有对医务人员培训, 而没有进行培训的定点医疗机构在医 保政策方面医务人员了解较少,存在的问题也比较多。 2、处方书写方面:
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2

根据 《处 方 管 理 办 法》 ,在对医 疗机构的检 查中处方书
自 按 然 项 、 目 填 开 、 药 写 不 齐 应 全 症 目 用 录 药 、 超 复 药 , 、 重 调 剂 品 非 量 不 服 合 、 超 理 用 量 用 法 字 医 师 的 , 药 称 签 无 名 签 字 适 盒 书 、 超 , 瓶 明 说 限 级 药 注 明 等 方 通 医 用 师 处 用 未 开 具 非 无 用 超 处 方 师 方 使 改 修 医 处

写的问题最 为常见, 其中 处方修改无 医师签字, 药 品使用非通 用名称的; 处

方未注明服法用量;超限级、超量、超目录、超说明书、非适应 症用药等问题发生频率较高。超限级、超量、超目录、超说明书、 非适应症用药等问题涉及医保基金安全, 如腺苷钴胺超说明书适

6

应症用药,一些中成药超量或超说明书用药情况比较多;处方修 改无医师签字及处方未注明服法用量等问题存在医疗纠纷隐患。 通过对常见问题的分析,还是凸现医务人员对《处方管理办法》 的学习及医保相关政策掌握不够, 医疗机构对医务人员的宣传培 训不到位。 3、物价收费方面: 门诊就医管理方面物价收费较为规范, 仅有个别医院口腔科 治疗的自费项目按可报销项目开具票据, 存在侵犯基金安全的行 为。望各医疗机构对本单位口腔科、中医治疗科、理疗科室进行 关注,指导物价收费,规范医疗行为, 《朝阳区基本医疗保险补 充协议》中对此已做出明确要求。 4、信息系统方面:
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
三 大 按 目 录 库 及 维 时 护 正 确 传 上 确 准 传 定 据 不 未 规 数 应 传

1 2

未 上 传

数 据

5

2009 年 5 月 15 日北京市朝阳区劳动和社会保障局下发《关 于印发<朝阳区定点医疗机构社会保障卡就医实时结算工作实施

7

方案>的通知》中要求各医疗机构在 2009 年 6 月 30 日前完成目 录库对照工作,此项工作直接涉及数据上传的准确性,进而影响 院端与经办机构的费用结算,给医疗机构造成损失。目前“三大 目录”维护仍有不准确的现象。如中药煎药费自 2009 年 4 月 1 日起可报销,个别中医院仍维护为自费项目;限级别用药未维护 为自费药品,如:氯雷他定为限二级以上使用且为部分负担,一 级医院应将此药维护成丙类。数据上传不准确是较为突出的问 题, 主要是院端 HIS 系统所使用的名称或者编码与系统库中不一 致, 再有就是上述维护不准确的。 随着持卡结算工作的逐步推进, 各医疗机构应派专人负责信息系统维护。 5、实名制就医方面: 实名制就医工作在随机抽查中仅有个别医疗机构出现违反 相关规定的行为, 在门诊就医中医生未按要求查看参保人医疗手 册及家属代开药医院未按照文件规定进行备案 (京医保发 〔2007〕 55 号) 。虽然实名制就医工作不是本季度存在问题的主要方面, 但是今后此项工作仍是我们监督检查的工作重点。 2009 年 6 月 5 日朝阳区医疗保险事务管理中心下发 《北京市朝阳区基本医疗保 险定点医疗机构实名制就医管理办法(暂行),望各医疗机构应 》 严格按相关要求执行。 今后朝阳区医保中心监督检查及费用监察部将加强对较为 集中的问题的检查力度,望各医疗机构结合自身存在的问题,加 强对本单位医保工作的全方位管理,加强对医务人员的培训,物

8

价部门对本单位各收费环节定期检查, 确保医保基金的安全和参 保人的利益。 第二部分:门诊划卡结算工作中出现问题的处理预案 为确保持卡就医、实时结算工作的顺利启动,平稳运行, 根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实 时结算实施意见》 (京人社办发[2009]17 号)的精神,为应对 持卡就医、实时结算工作出现的突发问题,医疗保险经办机构 和定点医疗机构要制定工作预案,特提出如下要求,望结合实 际情况加以落实。 对定点医疗机构的要求: 对定点医疗机构的要求: (一 ) 成立应急小组 成立应急小组

定点医疗机构在持卡实时结算前成立应急小组。应急小组 由院长任组长, 主管院长任副组长, 医疗保险办公室、 信息中心、 门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组 成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案, 及时解决和化解实施过程中的各种问题,保持与市、区县医疗保 险事务管理中心和首都信息发展股份有限公司的联系, 保证突发 事件得到妥善解决。 (二 ) 制定解决问题的应急方案

应急方案由定点医疗机构根据本院工作特点具体确定,但 应急方案由定点医疗机构根据本院工作特点具体确定, 应充分考虑以下问题: 应充分考虑以下问题: 1. 持卡就医、实时结算政策宣传不到位,导致参保人员对 持卡就医、实时结算政策宣传不到位,
9

实时结算理解错误 实时结算理解错误 (1) 可能出现的问题

①参保人员对政策理解有误,进而引发争议。 ②参保人员未按宣传材料的要求将实时结算前及双轨运行 期的医药费及时申报, 造成参保人在实时结算时与自己所预计的 交费金额不同,引发争议。 (2) 应急处理办法

①对参保人做好解释工作, 明确参保人员全额垫付的医疗费 用在一个年度内可随时申报,告知申报医疗费用的流程,并劝说 参保人员尽快申报本人全额垫付的医疗费用。 ②定点医疗机构应在挂号、收费大厅派专人疏导,并设持卡 就医、实时结算咨询台,负责对实时结算相关政策、业务流程进 行解答,一旦发生参保人员对政策产生误解,应由相关人员引导 到咨询台做进一步解释工作,避免在收费窗口滞留,影响交费秩 序。 院内软硬件不到位,造成收费速度慢, 2. 院内软硬件不到位,造成收费速度慢,排队等候时间延 长,引发矛盾。 引发矛盾。 (1) 可能出现的问题 ①计算机设备配置低,运行速度慢,引发排队交费等候时间 过长。 ②收费人员业务不熟练,操作速度慢,造成排队交费等候时 间过长。 ③收费人员未按常规操作或误操作, 影响系统速度甚至中断
10

操作,造成排队交费人员增多。 ④收费窗口少造成排队交费人员过多。 ⑤院内 HIS 系统改造不完善,造成系统运行速度慢,排队人 员增多。 ⑥系统读卡时间、卡激活时间长,造成系统运行速度慢,排 队人员增多。 (2) 应急处理办法 ①定点医疗机构在持卡就医、实时结算工作实施前,应确保 本院计算机设备达到实时结算工作要求, 对不能满足工作需求的 设备及时进行更换。 ②加强对收费人员的基本功训练及相关新业务操作培训, 以 满足实时结算工作需要。 ③挂号、收费窗口少的医院必须增加备用收费窗口,一旦出 现排队人员过多等情况,立即启动医院备用窗口。 ④做好对本院结算系统的开发及测试,优化系统。 ⑤业务量大的定点医疗机构设专人关注本单位各窗口读卡 及卡激活时间,一旦时间过长,应及时向区县医保中心专管人员 汇报;同时,启动医院备用收费窗口,派专人到现场做好解释、 安抚工作。 多次读卡失败,导致参保人员排队等候时间延长, 3. 多次读卡失败,导致参保人员排队等候时间延长,引发 矛盾。 矛盾。 (1) 可能出现问题 由于社保卡损坏等原因,造成多次划卡系统不能识别,排队
11

交费时间延长。 (2) 应急处理办法 定点医疗机构在收费大厅等位置设置咨询台, 当出现多次划 卡系统不能识别时, 要引导参保人员到咨询台由专人进一步了解 情况, 如是收费窗口读卡设备等问题应马上通知医院有关部门解 决;如是社保卡损坏,应提供一个纸介的补卡流程介绍,一次性 告知参保人员补卡程序及所需材料。 4、人为因素及自然因素造成的电路不可预知突发事件 (1)可能出现的问题 施工或自然灾害造成定点医疗机构通信线路中断, 不能启动 院端服务器。 (2)应急处理办法 ①由医院登记个人信息、手工收费,待问题解决后由医院通 知个人持社保卡到医院进行重新结算。 ②应及时向相关部门上报情况,并贴出公告做好解释工作, 同时做好就医人员的分流工作。 ③建议有条件的定点医疗机构设置双路供电设施, 同时增加 质量较好的备份设施。 5、由于医疗机构 HIS 系统故障引发问题 (1)可能出现的问题 ①定点医疗机构的 HIS 开发商由于自身原因及与医院在经 济上发生纠纷,不能继续为定点医疗机构提供服务保障,造成系 统故障无法及时解决。
12

②HIS 存在系统漏洞,造成系统的不稳定运行。 (2)应急处理办法 各定点医疗机构应设专用计算机配备首信公司的院端业务 组件,一旦发生上述情况,及时进行系统切换,保证参保人员发 生的费用能及时正常结算。

朝阳区医疗保险事务管理中心 二 00 九年七月九日

13




友情链接: 传奇百科网 招聘百科网 非凡百科网 游艇百科网 口红百科网 创业百科网 软木百科网